Forma Bîngolê ya ji bo sazûmanên sazûmanî
Forma damezrandinê ya UB-04 di çarçoveya standarda standard ya pirtûka spî de ye ku ji hêla bargirtina îdareya saziyên sazkirî ve tê bikaranîn. Tevî ku ew ji hêla Navendên Derman û Medicaid (CMS) ve hatî pêşxistin, ev forma standard be ku ji alîyê hemî karsazên karanîna kar anîn.
Komîteya Giştî ya Neteweyî ya Yekgirtî û Komeleya Nexweşxaneya Dewletî ya taybetmendiyên taybetmendiya UB-04 Setup Data-Electronic Electronic-designer-designer-designer-designer-designer-designer
Ew rêveberiya UB-04 belav dikin.
Kî dikare Biryara Dike Ku UB-04 bikar bîne?
Her kesek sazker dikare dikare ji bo îdîaya dermanên dermankirinê UB-04 bikar bînin.
- Navenda tendurustiya tendurustî ya civakî
- Înstîtuya Rehabilitasyona Derveyî
- Nexweşxaneya nerazîbûnê
- Derfeta nesaxa nermaliyê
- Navenda tenduristî ya federal
- Laboratûsta histocompatibility
- Ajansa tenduristiyê ya navxweyî
- Hospice
- Nexweşxane
- Xizmetên Xizmet yên Tendurustî yên Hindistanê
- Organîzasyona kirînê de
- Xizmetên derûnî yên derûnî
- Xizmetên tedawî yên karûbarî
- Xizmeta pîvanolojî
- Rêxistina lênêrîna tenduristiyê yên nehdûnî
- Klînîkek tenduristiyê
- Xulamê lênêrînê
Pêşniyar ji bo amadekirina UB-04
Ji bo ku forma rast û bi temamî tije bikî, van tiştan binêrin:
- Bi karmendê her sîgorteyê bizanin ku hûn kîjan agahdariya pêwîst e.
- Pêwîstin ku hemî daneyên di nav deverên rast de bi awayekî rast û rasteqandî tête kirin.
- Gelek rasterast ji bo xizmeta navxweyî û xizmetkarên derveyî ne. Ji bo agahdariyên taybetî yên rêberê Rêbernameyê Bînavê bibînin.
- Agahdariya sîgorteyê de navnîşa navê nexweş binirxînin wekî ku ew li karta sîgorteyê xuya dike.
- Kodiyên pêvajoyên rastîn (Bikaranîna ICD-9 an ICD -10 ) û kodên pêvajoyê (CPT / HCPCS) bikar tîne dema dema pêwîst.
- Tenê tenê navnîşana fîzîkî ji bo qada cihûya xanî ya bikar bînin.
- Ji bîr nekin ku agahdariya NPI ya ku tête nîşan kirin.
Agahiyên berfirehtir li ser www.cms.gov an www.nubc.org têne dîtin
Zeviyên UB-04
Li ser UB-04 li ser qada 81-an li ser niştecîhên an jî "FL" hene. Her formê locator xwedî armancek yekane ye.
- Forma Forma 1 Navê navnîşê, navnîşa kolana, bajar, dewletê, zip, telefon, fax û koda welatê
- Navnîşa Forma 2 Navê navnîşê, navnîşan, bajar, dewletê, zip û nasnameyê heger heger ji cihê xwe cuda ye 1
- Navnîşa Forma 3 Jimareya we ji bo wezareta navnîşê û hejmara qeydkirina nexweşxanê
- Forma Loktor 4 Tîpa bileyê (TOB) Ev çarçoveyek çar hejmar e ku bi sîra destpêkê ye, li gorî rêberên Komîteya Komîteya Yekgirtî ya Neteweyî.
- Forma Forma 5 Jimareya baca federal ya ji bo xanîya we ya
- Forma Loktor 6 Ji bo xizmetê ji nav û tarîxên ji bo xizmetê li ser îdîaya, di formata MMDDYY de derxistin.
- Forma Loktor 7 Ne di karanîna ne
- Navnîşa Forma 8 Navnîşa Nexweş Di Last, First, MI format
- Navnîşa Forma 9- navnîşana kolanan, bajar, dewletê, zip û welatê welatê
- Forma Forma 10 10- dayikbûna nexweşbûnê ya di MMDDCCYY de
- Forma Forma 11 Cinsa nexweşiya Nexweş - M, F, an U
- Forma Loktor 12 Dîroka Demjimêr di MMDDCCYY format
- Navnîşa Forma 13 saet derbaskirinê ji karanîna du-hejmarê ji 00 ji şevê ji 18 saet 11 saet de bi kar tînin
- Forma Forma 14 Vêwîtiyê: 1 ji bo acîl, 2 ji bo lezgîn, 3 ji bo bijartina nû, 4 ji bo zewicîbûnê, 5 ji bo trauma, 9 ji bo agahdariyên ne.
- Forma Forma 15 15 Nîqaşa nîştî (çavkaniya têkildarî)
- Forma Loktor 16 Di heman demê de di heman rûpelê
- Forma loktor 17 Rewşa hilweşandina kodên du-hejmar ji NUU-NUGê bikar bînin.
- Forma loktorê 18-28 Kodên şertên bikarhênerên du-hejmar ji bo rêveberiya NUBC ji bo 11 bûyeran.
- Forma navnîşa 29 Dewleta qezencî (eger ku tê pêkanîn) koda Dewleta du-hejmar
- Forma Forma 30 Ne di karanînê de ne
- Forma Niştecîh 31-34 Gelek kodên û rojan ji bo rêbazên NUBC bikar tînin
- Forma Loktor 35-36 Gengazên kod û rojên di format de MMDDYY
- Forma Forma 37 Ne di kar tîne
- Navnîşa Forma 38 Navnîş û navnîşa partiya berpirsiyariyê
- Forma Navnîşî 39-41 Nirxên taybet ên ji NUU NUV û qezencên Nirxîn
- Forma Lokator 42 kodên hatinîn ji MUGC
- Forma Rûsyayê 43 Daxistina rêjeya qezencê, hejmara erêkirinê ya lêkolînê (Nasnameya IDE), an dermankirina dermanên Medicaîd NDC (koda narkotîkê ya neteweyî)
- Forma Loktor 44 HCPCS
- Forma Loktor 45 Dîrokên Xizmet
- Forma navnîşan 46 yekîneyên xizmetê
- Forma Rûsyayê 47 Gelek xercan
- Forma Loktor 48 Tawanên nehêl
- Forma Forma 49 Page_of_ û Creation date
- Forma Niştimanî 50 Parmendiya Parmendê (a) Destpêk, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma Forma 51 Numreya tendurustiya tenduristiyê (a) Destpêk, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma Loktor 52 Daxuyaniya agahdariyê (a) Serî, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma Rûsyayê 53 Dabeşkirina feydên (a) Destpêk, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma Forma 54 Dravên pêşî (a) Primary, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma Loktor 55 Ji ber sedemek texmîneya nirxkirî (a) Serî, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma navnîşê 56 Belavkarê ku nasnameya niştimanî (NPI)
- Forma Forma 57 Gelek nasnameyê (a) Destpêk, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma Niştecîh 58 Navekî Xeydkirî (a) Destpêk, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma Niştecîh 59 Têkiliya Nexweş (a) Pêşîn, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma navnîşa 60 (Nasnameya sereke) ya yekgirtî, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma Forma 61 Navê navê sîgorteya sîgorteyê (a) Destpêk, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma Forma 62 Hejmara koma sîgorteyê (a) Serî, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma Forma 63 Koda peywirdanê (a) Primary, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Navnîşa Forma 64 Jimareya kontrolkirina belgeyê jî wekî navnîşa kontrola navxweyî ya navxweyî (a) Primary, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma Niştimanî 65 Navnîşê karê sîgortekirî (a) Destpêk, (b) Secondary, û (c) Tertiary
- Forma navnîşan 66 Kodiyên naskirinê (ICD)
- Forma navnîşî 67, koda nesaxiya prensîp, kişandina din û li ser navnîşanê (POA) nîşan dide
- Forma Loktor 68 Di nav bikaranîna ne
- Forma Loktorê 69 Dema nasnameyên nasnameyê
- Forma loktor 70 Sedemên nexweş ji bo kodiyên biçin
- Forma Loktor 71 Pergala paşnavê ya pêdivî ye (PPS)
- Forma loktor 72 Ji ber sedemên zordariyê û jibo POA
- Forma Forma 73 Ne di karanînê de ne
- Forma Lokator 74 Hiqûqa kodê û dîrok
- Forma Rûsyayê 75 Ne bi kar tîne
- Forma navnîşan 76 Tevlêbûna pêşkêşkara NPI, ID, kalîteyên, û paşîn û paşîn yê pêşîn
- Forma Forma 77 Neseriya Operasyona NPI, ID, kifşker, û paşîn û paşîn ya pêşîn
- Forma Loktor 78 Nêçîrvan NPI, ID, kifşker, û paşîn û paşîn yekem
- Forma Forma 79 Niştecîhên NPI, ID, kifşker, û paşîn û paşîn e
- Forma navnîşan 80 navnîşan
- Forma loktor 81 Koda kodî û qualîfê